Cuestionario para el informe electrocardiográfico

Fecha del envío


Warning: date() [function.date]: It is not safe to rely on the system's timezone settings. You are *required* to use the date.timezone setting or the date_default_timezone_set() function. In case you used any of those methods and you are still getting this warning, you most likely misspelled the timezone identifier. We selected 'Europe/Berlin' for 'CET/1.0/no DST' instead in /home/ecgvete/public_html/htm/form.php on line 79
07 / 02 / 2012

Clínica veterinaria
Veterinario de contacto
Datos de contacto

Teléfono

E-mail

Datos del paciente

Nombre

Propietario

Referencia

Características                                                                

Raza

Sexo

Edad

Peso

Condición corporal              Posición del paciente en el ECG
Estado del paciente al realizar el registro Tranquilo, nervioso, shock, ...
¿Está tomando alguna medicación?

¿Cual?

¿Uso de medicación para realizar el ECG?

¿Cual?

Historia clínica

Motivo de la consulta

Tos No, esporádica, frecuente, constante, ...
Respiración Normal, disnea, taquipnea, ortopnea, ...
Síncopes No, sí, asociados, ...
Tolerancia al ejercicio                     Pulso yugular
Exploración
Mucosas Normal, cianosis, pálidas, ...              Temperatura      Ascitis
Edemas subcutáneos

en

Pulso femoral Normal, débil, alternante, ...
Auscultación cardíaca Normal, amortiguada, arritmia, taquicardia, bradicardia ...
Soplo Izq, drcho, bilateral, débil, suave, moderado, intenso, con fremitus ...
Auscultación pulmonar Sin sonido, murmullo vesicular, estertores, sibilancias ...
Otras alteraciones
Radiografías
Proyecciones
Cardiomegalia
Traquea Normal, diametro disminuído, desplazamiento, ...
Campo pulmonar

en

Vasos pulmonares Arterias y venas
Otras alteraciones
Otras pruebas
Analítica sanguínea
Ecocardiografía
Otros datos de interés
Archivos adjuntos
Electrocardiograma
Se enviarán un trazado de las derivaciones I, II, III, aVR, aVL y aVF de unos 3 segundos de duración y un trazado de derivación II de una longitud de unos 6 segundos como mínimo. Más información
Resultado de pruebas adicionales
Principalmente el examen radiográfico de tórax en ambas proyecciones.
Otras pruebas complementarias que puedan ser de ayuda
Adjuntar archivos
ATENCIÓN. Los archivos adjuntos no deben superar los 2 Mb. cada uno. Si desea enviar un tamaño superior puede hacerlo por e-mail envios@ecgveterinaria.com identificándolo con el nombre del paciente, del propietario y de la clínica.

Adjuntar archivo:

Adjuntar archivo:

Adjuntar archivo:

Adjuntar archivo:

Adjuntar archivo:

Adjuntar archivo:

Adjuntar archivo:



Los campos marcados conson obligatorios.

Los datos de carácter personal que nos proporciona rellenando el formulario de registro electrónico que aparecen en esta página, se recogerán en un fichero, el responsable del cual es ECGVETERINARIA, con los fines propios que comporta la realización de los servicios que ofrecemos. Podrá ejercer su derecho de acceso, de rectificación, de cancelación y de oposición al tratamiento de sus datos personales, en las condiciones y en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, en el domicilio de ECGVETERINARIA en Ps. Mariscota 13, 08197 Valldoreix, Barcelona.
Si tienes cualquier duda, llama al 93 587 85 57     © ECGVETERINARIA 2007, Todos los derechos reservados    Aviso Legal  |  Contactar